El juego en el ambito hospitalario

Una de las formas de reducir los temores del niño ante la situación hospitalaria, es a través del juego. Se entiende por juego según Piaget «el conjunto de respuestas repetidas, que implican placer, que se realizan de forma voluntaria, sin compulsiones ni presiones externas». En el juego, el niño experimenta sentimientos de control y omnipotencia que le permite reducir sus ansiedades y enfrentar de forma más adecuada la situación.

Los juegos contribuyen activamente al desarrollo integral de los niños, fomentando las comunicaciones y habilidades sociales, es una salida para la energía acumulada, salida para las necesidades y deseos, como fuente de aprendizaje, como estímulo para la creatividad, para el desempeño de roles, etc. En resumen, el juego:

- fomenta las comunicaciones y habilidades sociales;

- es una salida para la energía acumulada;

- es una salida para las necesidades y deseos;

- es una fuente de aprendizaje;

- es un estímulo para la creatividad, el desempeño de roles, etc.

Vale la pena recordar que los juegos y los juguetes deben ser adecuados a la edad y desarrollo del niño, así como de sus gustos e intereses, para que actúen como estímulos reforzadores de la conducta.

En el caso de hospitalizaciones por largo tiempo, se recomienda que el centro hospitalario cuente con una sala de juegos, así como de personal especializado en el tema, tales como maestras especialistas, psicopedagogos, orientadores, psicólogos, animadores infantiles y personas voluntarias y sensibilizadas sobre la importancia del juego en la salud del niño.

El desarrollo de las actividades en un Aula Hospitalaria partirá siempre de una premisa fundamental: el seguimiento del curriculum establecido con carácter general en el nivel de referencia de cada niño hospitalizado, limitándose el profesor de cada una de estas aulas a realizar las oportunas adaptaciones curriculares. El programa de trabajo debe ser el marcado por el propio colegio de origen del niño, de tal manera que pueda seguir el ritmo de una clase normal, si su salud se lo permite.

Ahora bien, eso no debe suponer un obstáculo a que en las aulas hospitalarias se apoyen aquellos procesos educativos tendentes a potenciar la creatividad de esos alumnos y que van muy relacionados con la intensificación de las actividades de Expresión Artística, considerando que todo tipo de manualidad va acompañada de una serie de disposiciones por parte del alumno:

La ejecución de las actividades que se llevarán a cabo en este aula se realizarán parte de forma individual y parte en equipo. En este sentido se potenciarán todas aquellas actividades que conlleven realizar un trabajo en común, ya que la cooperación entre los niños y, especialmente, entre los que están hospitalizados es fundamental para su integración dentro del espacio hospitalario.

Los niños están en interacción constante con el ambiente, este lo podemos dividir en dos tipos:

- Ambiente interno (su cuerpo).

- Ambiente externo (alrededores).

Esto ocurre por medio de sus cinco sentidos y el Sistema Nervioso Central. Pero es importante conocer que la deprivación sensorial y la sobre estimulación de la misma puede ocurrir por la enfermedad:

- Deprivación Sensorial:

Es la condición de ser privado de… o por falta de:

- Sensores adecuados.

- Social.

- Físico.

- Estimulación cognitiva.

- Efectos e Interacción:

Los niños tienden a perder la habilidad para tomar decisiones, se confunden con facilidad y se vuelven depresivos. (esto puede ocurrir por estar hospitalizados).

La interacción puede estar comprometida por el estrés de la enfermedad o la separación impuesta por la hospitalización. Estos niños generalmente reciben menos de la estimulación cognitiva normal.

Los niños con déficit auditivos o visuales son propensos a deprivación sensorial.

Los niños con formas de pérdida del nervio sensorial o quienes están sometidos a quimioterapias, pierden la sensibilidad del tacto, gusto, propiocepción (sensación de estar en el espacio). Estos niños con regularidad pierden la interacción con otras personas.

- Sobrecarga Sensorial:

En contraste con la deprivación, ocurre cuando el niño recibe más estimulación del que ella o él puede tolerar o procesar. Estos niños reaccionan de manera similar a los que tienen deprivación.

- Confundidos.

- Incapaces para tomar decisiones.

- Fatiga severa.

Algunas veces es difícil determinar la causa de estos síntomas.

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Efectos secundarios del tratamiento

Entre los efectos secundarios del tratamiento, Die Trill (1989) menciona:

- Angustia y dolor asociados a pruebas médicas invasivas.

- Alopecia y la vergüenza que ésta produce ante los demás.

- Cambios en la imagen corporal debidos a alteraciones de peso, erupciones/decoloraciones cutáneas, cicatrices y pérdida de órganos o extremidades.

- Náuseas y vómitos producidos por la quimioterapia. Estos pueden desarrollarse posteriormente a la administración del tratamiento citostático o en su anticipación (náuseas y vómitos condicionados o anticipatorios) (Die Trill, 1987, 1989).

- Mayor susceptibilidad a infecciones, debido a la depresión del sistema inmunológico inducida por el tratamiento mismo. Esto conlleva un mayor aislamiento del niño, así como su reducida participación en ciertas actividades que le gustan.

- Fatiga, inducida también por el tratamiento o por la enfermedad, que produce reducciones en los niveles de actividad y de motivación del niño.

- Cambios en el afecto: «ataques» de cólera, irritabilidad, etc... que no parecen responder a estímulos externos y que son debidos a la enfermedad (por ejemplo, en el caso de ciertos tumores cerebrales) o al tratamiento (por ejemplo, la administración de esteroides).

- Dolor: estados de depresión y ansiedad pueden aumentar la intensidad del dolor experimentado y viceversa. Niveles elevados de dolor pueden hacer que el niño se retraiga del contacto social.

- Trastornos mentales orgánicos (delirium): pueden producirse debido a la invasión del sistema nervioso central por la enfermedad, o a encefalopatías que resultan de infecciones, alteraciones metabólicas, administración de narcóticos o mal funcionamiento de algún órgano.

- Efectos a largo plazo del tratamiento, tales como posibles deterioros cognitivos (por ejemplo, capacidad reducida de atención, problemas de aprendizaje) e infertilidad, por mencionar sólo algunos.

La administración de fármacos citostáticos constituye otro grave problema para la mayoría de estos pacientes, dados los efectos secundarios que induce este tipo de tratamiento. Las náuseas y vómitos suelen ser descritos por los mismos enfermos como las reacciones más desagradables y molestas producidas por la quimioterapia. Inicialmente, náuseas y vómitos son inducidos farmacológicamente por la acción tóxica de los agentes suministrados y ocurren, por lo tanto, después de su administración, pudiendo durar hasta varios días después.

Tras sucesivas infusiones quimioterápicas, muchos pacientes aprenden a anticipar estas reacciones secundarias, de modo que se producen náuseas y emesis no sólo después, sino también antes de recibir los agentes citostáticos. Este fenómeno se ha descrito en términos de un proceso de condicionamiento clásico (Pavloviano) (Burish y Lyles, 1979; Redd y Andresen, 1981). La quimioterapia constituye un estímulo incondicional (RI) (en este caso las náuseas y vómitos posquimioterápicos). Tras sucesivas asociaciones de la quimioterapia (EI) con estímulos relacionados a ella (que son originalmente neutros, esto es, no producen ninguna respuesta por parte del organismo), estos estímulos adquieren la capacidad de inducir respuestas similares a las producidas por la quimioterapia, convirtiéndose en estímulos condicionados (EC) que producen náuseas y vómitos anticipatorios o condicionados. Así, cualquier estímulo repetidamente asociado con la quimioterapia puede convertirse en un EC inductor de náuseas y vómitos anticipatorios.

Es muy frecuente que los enfermos comiencen a vomitar camino del hospital, el día antes del tratamiento, al percibir el olor de la clínica, al ver a la enfermera que administra el tratamiento, o incluso al pensar en la quimioterapia. Existen pocos estudios sobre la incidencia de náuseas y vómitos anticipatorios en la población pediátrica recibiendo quimioterapia. En general, se acepta entre los investigadores de este campo que una tercera parte de los enfermos oncológicos recibiendo esta forma de tratamiento desarrolla reacciones anticipatorias. Dado que dichas reacciones no responden al tratamiento con antieméticos, se han descrito numerosas técnicas psicológicas para controlarlas. Estas incluyen relajación, hipnosis, biofeedback, y desensibilización sistemática (Zelter y LeBaron, 1983). Sin embargo, aún se han desarrollado pocos estudios sobre el uso de estas técnicas en niños y adolescentes con cáncer. En esta población los métodos más eficaces consisten en alejar la atención del paciente de sus náuseas y vómitos y del tratamiento mismo.

En este sentido, las técnicas de relajación e hipnosis son extremadamente útiles ya que reducen los niveles de ansiedad además de controlar las reacciones anticipatorias. El uso de la capacidad imaginativa del paciente en formas diversas le resulta divertido a éste y le facilita su concentración en la práctica de la técnica. Además, con el uso de estos métodos, el enfermo desarrolla un mayor control sobre su organismo y sus reacciones. En un intento por averiguar el modo de acción de estas técnicas (si es el componente de relajación o el de distracción el que controla náuseas, vómitos y ansiedad), ofrecimos juegos de videoordenador a enfermos pediátricos recibiendo quimioterapia que experimentaban náuseas y vómitos condicionados de gran intensidad (Die Trill, Redd y Jacobsen, 1986). Los resultados reflejaron una disminución estadísticamente significativa de las náuseas y vómitos anticipatorios, así como de los niveles de ansiedad del grupo de pacientes que recibió el videoordenador, reducción que no se produjo en el grupo control. Las medidas fisiológicas, obtenidas antes y después de jugar, indicaron que no se producía relajación fisiológica alguna mientras los enfermos jugaban con el videoordenador. Esto sugiere que :

Generalmente, los niños y adolescentes con cáncer han de someterse a frecuentes procedimientos terapéuticos dolorosos. Algunos de estos son necesarios para la administración del tratamiento (por ejemplo, infusiones de quimioterapia por vía intravenosa o intratecal), mientras que otros constituyen pruebas diagnósticas (por ejemplo, aspiraciones de médula y punciones lumbares).

El problema del dolor en niños ha recibido poca atención en la literatura médica y psicológica la cual está caracterizada por anécdotas y por la ausencia de investigación controlada. Uno de los factores más ampliamente estudiados en relación con el dolor en niños es la ansiedad. Jay y cols. (1983) encontraron una alta correlación positiva entre la ansiedad de los padres y la de los hijos, cuando estos se sometían a aspiraciones de médula. Esta correlación la hemos corroborado en nuestro departamento con niños recibiendo quimioterapia por vía intravenosa. También encontramos correlaciones entre los niveles de ansiedad e intensidad del dolor experimentado. Esto tiene importantes implicaciones clínicas a la hora de implantar un tratamiento psicológico con el fin de controlar tanto la ansiedad como el dolor. Se han descrito varias formas de controlar el dolor en niños durante estos procedimientos médicos (Jay et al., 1982, 1983). Todas ellas han demostrado una gran eficacia en el cumplimiento de su objetivo.

Cabe volver a mencionar aquí las técnicas de relajación e hipnosis. En ellas, igual que para controlar las náuseas y vómitos anticipatorios, se intenta alejar la atención del enfermo del procedimiento médico. En cuanto a la hipnosis, las sugerencias para inducirla han de adaptarse a la edad del paciente y a su capacidad de imaginación y concentración. Por ejemplo, en pacientes menores se puede implicar a sus personajes favoritos en el proceso para captar mejor su atención. Actualmente, los rápidos avances de la tecnología permiten realizar intervenciones médicas de gran sofisticación y complejidad.

Aquella persona ajena al campo de la pediatría oncológica, quizás observe únicamente su aspecto trágico. Sin embargo, las posibilidades de ofrecer terapias adecuadas que beneficien al enfermo y sus seres más allegados, así como de dar sentido a las vidas de estas familias en momentos críticos de su existencia son numerosas.

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Objetivos de las Pedagogia Hospitalaria

Objetivo General:

PROPORCIONAR ATENCIÓN EDUCATIVA HOSPITALARIA Y DOMICILIARIA A LOS NIÑOS QUE POR CAUSA DE UNA ENFERMEDAD SE VEN OBLIGADOS A PASAR LARGOS PERÍODOS DE TIEMPO EN UN HOSPITAL Y DESPUÉS EN SU DOMICILIO.

Objetivos Específicos:

1º Continuar, siempre que las condiciones de salud lo permitan, el currículum establecido con carácter general en el nivel correspondiente a cada niño hospitalizado o en su domicilio, realizando en caso necesario las oportunas adaptaciones curriculares.

2º Alcanzar la consiguiente coordinación entre el hospital y el centro de procedencia del alumno.

3º Facilitar la integración del niño en su nivel de escolarización en el momento en que se produzca el final de su período de hospitalización o convalecencia en su domicilio, afianzando su seguridad y autoconcepto a través del proceso educativo.

4º Paliar el retraso escolar en las áreas curriculares ocasionado por la ausencia al centro escolar durante el tiempo de hospitalización y convalecencia a través de la continuidad de las actividades escolares.

5º Conseguir, a través de las diferentes áreas curriculares que el niño sea capaz de valorar y situar correctamente las dimensiones reales de su enfermedad, evitando que se produzcan procesos de angustia y aislamiento.

6º Facilitar la integración y comunicación del niño hospitalizado con otros de sus mismas características, para alejarlo del aislamiento que pueda producirle su dolencia.

7º Estimular la asistencia al aula hospitalaria y su participación dentro de ella.

8º Desarrollar su creatividad presentando alternativas pedagógicas que permitan la expresión y liberalización de sus conflictos psicológicos (Síndrome de Hospitalismo).

9º Dar un carácter positivo y un contenido formativo a los tiempos libres y de ocio en el hospital y en su domicilio.

10º Diseñar y desarrollar actividades de carácter formal e informal, que ayuden a mejorar la atención educativa del niño hospitalizado y convaleciente y su estado en el aspecto psico-afectivo.

11º Fomentar las técnicas artísticas en el niño, para que a través de ellas aumente su rendimiento escolar.

12º Utilizar los medios tecnológicos (Internet) para favorecer el desarrollo afectivo, social y comunicativo de los alumnos. 

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Aspectos del duelo en los niños

Hay tres mitos que los adultos, tradicionalmente, asumimos respecto al proceso de duelo en los niños:

a) No entienden lo que sucede, ni se dan cuenta.

b) No es necesario enfrentarles al dolor, hay que protegerlos y apartarlos.

c) No tienen capacidad de elaborar el duelo.

Los niños dan siempre un significado a las cosas y se dan cuenta de todo lo que acontece a su alrededor. Precisan elaborar también el duelo por la pérdida, darle un significado, por lo que es importante que se les hable, se les explique lo que ocurre, que no se les excluya de los acontecimientos, tal y como ya he apuntado anteriormente; esto les permite experimentar el apoyo social y aceptar mejor la realidad de la pérdida. Si bien habrá que estar pendientes de ellos y explicarles todo.

En la base de estos mitos está anclada la construcción del concepto de muerte en los niños.

Para elaborar el concepto de muerte es nuclear partir de una serie de conceptos que los niños pequeños claramente no tienen:

- Universalidad (todos los seres vivos mueren, inevitablemente e incluso impredeciblemente).

- Irreversibilidad (no se vuelve a la vida una vez muerto).

- No-funcionalidad del cuerpo (el perrito no pasará frío).

- La causalidad.

- Continuación no corpórea, la consideración de un más allá, (unido a la religión y creencias).

Hasta los 7 años parece que es muy difícil que el niño capte estos conceptos e ideas. Esto es importante tenerlo en cuenta para entender que las explicaciones que se dan a un niño deben ser coherentes con su estructura conceptual pero no engañarnos, extrapolando que debido a esto cualquier niño o adolescente no será capaz de comprender el concepto de muerte, y por tanto el de pérdida.

Normalmente los adultos no tenemos respuestas para explicarle a un niño el por qué de una enfermedad, y no es malo que los niños entiendan que no siempre el adulto tiene la respuesta. Pero siempre habrá que intentar darles explicaciones sobre la enfermedad y sus implicaciones, que las hay.

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Habilidades del Educador Hospitalario

- En el contexto hospitalario el/la Educador/a Hospitalario/a debe estar caracterizado por una serie de habilidades específicas que permitan al niño/a hospitalizado/a tener una estancia en un clima de confianza, seguridad y afecto. Es decir, aunque, inevitablemente, el niño hospitalizado tenga experiencias desagradables de malestar y dolor, que generan un impacto negativo con su consecuente estrés, debemos hacerle sentir que no se le hace daño por ser malo o estar enfadado con él, sino que se le considera una persona importante y lo que se pretende es ayudarle a ponerse bien. En definitiva, debemos «ganárnoslo» de forma honesta. De este modo, y a pesar de todo, la hospitalización, probablemente, será una experiencia positiva, así como su recuerdo a corto y largo plazo.

- El/la Educador/a Hospitalario/a debe ser una persona abierta, cercana y con capacidad de escucha, puesto que esto permite que el/la niño/a hospitalizado/a se sienta aceptado/a (sentimiento recompensante), a la vez que nos proporciona información sobre él o ella; asimismo, es más probable que nos escuche ya que estamos mostrando un modelo de habilidad de relación interpersonal que va a ser observado y posiblemente imitado.

- El/la Educador/a Hospitalario/a también debe ser flexible, respetuoso y cauteloso, en una palabra, debe ser empático/a. Empatizar, escuchar las emociones y sentimientos del niño y de la niña es tratar de «meternos en su piel» y entender los motivos de su comportamiento / actitud, y es mostrar que nos hacemos cargo del impacto que le producen sus problemas. Es necesario que empaticemos con el niño o niña hospitalizado porque así nos convertimos en una persona significativa y digna de confianza para él o ella, además de poder ayudarle a que se sienta mejor.

- Como Educador/a Hospitalario/a debemos hacer reír, habilidad ésta que implica desarrollar una ironía no hiriente y el sentido del humor en general. Es necesario hacer reír porque el sentido del humor es un amortiguador del estrés; así, muchas situaciones comprometidas o conflictivas dejan de serlo cuando introducimos el sentido del humor. No debemos olvidar que el humor es un buen método para hacer recompensantes, agradables y atractivos los escenarios y entornos de la comunicación.

- Ser responsable, sincero/a y crítico/a permitirá al niño/a hospitalizado/a, al igual que a sus familiares y/o acompañantes entender y aceptar de forma más objetiva y clara la situación en la que se encuentran, sintiéndose, por tanto, más preparados/as para hacerle frente, y desarrollando un mayor nivel de tolerancia a la frustración que dicha situación pueda generar.

- Desarrollar la atención a las actividades que, a nivel general, el niño y la niña hospitalizado puede y debe realizar en el contexto hospitalario, nos permitirá observar, comprender y por tanto, dinamizar la estancia del niño y de la niña en dicho contexto. Por ejemplo, dentro de lo posible, permitir que explore el entorno, favorecer su autonomía y provocar que haga elecciones, que tome decisiones.

- Estimular al niño/a hospitalizado/a en cuanto al sentimiento de dependencia e independencia según lo requiera la situación también es una labor fundamental, donde la habilidad de observación, escucha y comprensión juegan un papel fundamental.

- Poseer un bagaje de conocimientos que permita desarrollar una atención y cuidado psicosocial, en general, al niño o a la niña hospitalizados. Por ejemplo, ser capaces de ayudar a los niños y niñas a identificar y verbalizar problemas mediante charlas, juegos, dibujos, libros; responder a sus preguntas según la edad, el nivel de comprensión y el estilo de afrontamiento.

- El/la Educador/a Hospitalario/a debe mostrarse siempre atento/a ante las distintas reacciones que puedan tener los niños y niñas hospitalizados y mostrar ante éstas una actitud paciente y comprensiva. Asimismo, no debe nunca mostrarse aprensivo/a ante el estado de los/as pacientes, intentando desarrollar una actitud receptiva y de aceptación ante la patología del niño o la niña y el cuadro sintomatológico que pueda presentar.

- Ante el proceso de enseñanza-aprendizaje en el que el niño hospitalizado está inmerso por su momento evolutivo, el/la Educador/a Hospitalario/a debe tener en cuenta la importancia del desarrollo de actividades de aprendizaje en general. Debe favorecerse que el niño y la niña, dentro de lo posible, continúe aprendiendo a través de juegos, libros, tareas escolares, etc.

- En el marco del contexto hospitalario el/la Educador/a Hospitalario/a puede encontrarse ante el desarrollo, por parte del niño o la niña, de conductas negativas, ante las que, a fin de eliminarlas, se pueden utilizar las siguientes alternativas: «no hacer nada», el llamado «tiempo fuera» (separar al niño/a de la situación que se ha generado a fin de iniciar un proceso de reflexión), amonestaciones o advertencias (siempre reflexivas), etc.; aunque teniendo en cuenta el papel «transitorio» que el/la Educador/a juega en el contexto hospitalario, a veces, la mejor alternativa consiste en delegar la respuesta a la conducta negativa en otra u otras personas (padres, tutores, ...).

Para que un grupo se desenvuelva adecuadamente, es necesario aprender unas habilidades que nos permitan desarrollar un estilo de comunicación óptimo, sobre todo por parte de los responsables de dirigir el grupo. Para ello hemos de tener en cuenta:

- Claves de la comunicación.

- Habilidades de escucha activa.

- Expresiones «asesinas» de la comunicación.

Los vínculos afectivos y las experiencias vividas van creando un estilo de comunicación que, a veces, es bueno, pero, otras veces, no tanto. Así, en ocasiones es preciso generar un estilo de comunicación mejor, y más adaptado a las circunstancias. Para llegar a las claves de la comunicación tenemos que centrarnos en las personas, recabando la máxima información posible sobre ellas y evitando las generalizaciones a la hora de evaluarlas. Podemos hacer preguntas que faciliten hablar sobre lo que le preocupa al otro: preguntas sobre hechos concretos, aspectos emocionales, percepciones, necesidades, intereses y preocupaciones y sentimientos... Si hablamos haciendo referencia constante a uno mismo, si hablamos sobre teorías o sobre generalidades no favorecemos el diálogo; y es necesario abrir a las personas a un diálogo consigo mismos y con los demás, a fin de que se produzca una comunicación eficaz (requisito fundamental para el funcionamiento de un equipo).

Para lograr todo esto es necesario crear un nivel de confianza, constituido desde la empatía y el interés. Una habilidad básica para ello es la escucha activa.

Conductas como las siguientes facilitan la escucha activa:

- No hacer referencia a uno mismo.

- No cambiar de tema.

- No negar ni ignorar los sentimientos del otro.

- No fingir haber comprendido si no es así.

- Demostrar que se está comprendiendo.

- No pensar en lo que se va a decir.

- Preguntar por las preocupaciones, ansiedades, necesidades

y dificultades.

- Parafrasear (reproducir lo escuchado) para ver si hemos comprendido exactamente lo que se ha dicho en realidad.

- Analizar el lenguaje no verbal (expresión facial, tono de voz, mirada, ...).

- Centrar la conversación.

- El respeto a la confidencialidad.

- Permitir los silencios.

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